Encuesta sobre Necesidades de Servicios de Salud

Nombre*

Edad

Teléfono:*

Correo Electrónico*

Sexo

Femenino

Masculino

Otro

¿Cuántos hijos tiene?

Tiene hijos menores de edad que requieran asientos de seguridad para auto?

Si

No

¿A tenido accidentes de auto en los últimos 2 años?

Si

No

Estado de salud actual ¿Cómo considera su estado de salud en general?

Excelente

Bueno

Regular

Malo

¿Padece alguna enfermedad crónica?

SI

No

Si respondió “Sí”, especifique:

Necesidades y prioridades ¿Qué servicios de salud necesita?

Medicina general

Especialidades médicas (ej. cardiología, pediatría)

Salud mental

Odontología

Visión u oftalmología

Quiropráctico

Rehabilitación física

Programas de prevención (vacunas, chequeos)

Nutrición

Otro:

Opinión y sugerencias ¿Cómo se enteró de esta Feria de Salud?